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中工時(shí)評(píng)：商業(yè)保險(xiǎn)公司的眼光能否長(zhǎng)遠(yuǎn)些
本網(wǎng)特約評(píng)論員 弓長(zhǎng)
近日，有媒體報(bào)道自大病醫(yī)保制度建立以來(lái)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直為業(yè)務(wù)虧損的問(wèn)題困擾，影響可持續(xù)性，其中籌資水平過(guò)低是主要原因。對(duì)此，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)官員回應(yīng)稱，險(xiǎn)企的投標(biāo)遵循自愿原則，不論低價(jià)或高價(jià)都是企業(yè)自主的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為，政府沒(méi)有干預(yù)，即使存在暫時(shí)的虧損，也是由市場(chǎng)機(jī)制決定的。但他同時(shí)表示，政府層面的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制將來(lái)有可能建立（據(jù)5月6日《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》消息）。
實(shí)際上，報(bào)道中提到商業(yè)保險(xiǎn)公司所提到的業(yè)務(wù)虧損和衛(wèi)計(jì)委官員的回應(yīng)，兩者是站在不同的角度看問(wèn)題，各說(shuō)各話。厘清這一問(wèn)題，需要我們科學(xué)界定商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的定位。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等組成�；踞t(yī)療保險(xiǎn)解決職工群眾基本醫(yī)療需求，商業(yè)保險(xiǎn)在其中的作用主要是可以用購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式參與管理，運(yùn)用精算技術(shù)提供支持等。而在大病保險(xiǎn)中，其本質(zhì)是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人的“二次報(bào)銷(xiāo)”。政府利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，同時(shí)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，因此大病保險(xiǎn)中的商業(yè)保險(xiǎn)作用一個(gè)是經(jīng)辦，另外一個(gè)是對(duì)基本保險(xiǎn)封頂線以上部分實(shí)行“二次報(bào)銷(xiāo)”，雙方簽署合同，提供準(zhǔn)公共服務(wù)。而在補(bǔ)充保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)可以作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的一部分，直接為職工群眾提補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
厘清了這三個(gè)層次，才能正確地看待保險(xiǎn)企業(yè)所謂的“虧損”問(wèn)題。首先，大病保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)雙方是合同關(guān)系，必須堅(jiān)持準(zhǔn)公益原則。其實(shí)，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦針對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測(cè)算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，并由此測(cè)算平均每人每年從醫(yī)�；鹉贸�40元，即可保障大病。保險(xiǎn)企業(yè)競(jìng)標(biāo)時(shí)接受了這一標(biāo)準(zhǔn)，如今再?gòu)倪@個(gè)層面說(shuō)業(yè)務(wù)虧損，難以成立。當(dāng)然，如果是因?yàn)檎咝栽蛟斐傻奶潛p，則應(yīng)當(dāng)合理劃分責(zé)任，也就是風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的投入責(zé)任，政府可以適當(dāng)考慮。
其次，大病商業(yè)保險(xiǎn)承辦已經(jīng)考慮到了管理成本因素。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在其服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。這里面的經(jīng)辦服務(wù)，在大病保險(xiǎn)測(cè)算中，政府已經(jīng)考慮到了管理服務(wù)的成本問(wèn)題，允許其有一小部分的運(yùn)行成本，這對(duì)保險(xiǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)，實(shí)際上是對(duì)其基礎(chǔ)建設(shè)和業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的一大提升。
況且，很多保險(xiǎn)企業(yè)參與大病保險(xiǎn)，其用意也不在于追求大病保險(xiǎn)本身的利潤(rùn)。面對(duì)著9億城鄉(xiāng)居民的廣闊市場(chǎng)，參與到大病醫(yī)療保險(xiǎn)中，意味著能和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用、參保人員信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，那么對(duì)于保險(xiǎn)公司下一步設(shè)計(jì)針對(duì)每個(gè)人的新產(chǎn)品就提供了諸多便利和條件，同時(shí)還能積累客戶，提升服務(wù)水平。
從這三個(gè)角度來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)公司的眼光是否應(yīng)更長(zhǎng)遠(yuǎn)呢？
