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近年來，醫(yī)保部門著力推進住院服務按病種付費，以促進醫(yī)療機構加強對醫(yī)療服務行為的管理，主動降低成本，提升患者就醫(yī)體驗。不過，也有一些患者反映，有的醫(yī)院基于醫(yī)保控費考量，限制患者住院天數(shù)，出現(xiàn)頻繁轉(zhuǎn)院、分解住院等情況。

“今天是轉(zhuǎn)院的日子，住了4天又出院了?！比涨埃不蘸戏实年慃愊荚谖⑿排笥讶Πl(fā)了一條狀態(tài)。

陳麗霞的父親是一名膠質(zhì)母細胞瘤患者，后因腫瘤造成的嗆咳引發(fā)重癥肺炎，今年4月以來，她陪父親輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，最頻繁時“1個月?lián)Q了4家醫(yī)院”。

“針對腦癌的靶向治療，醫(yī)保限額是8000元左右，治療肺炎的醫(yī)保限額是8000元左右。為了不超過限額，住院10天左右就不得不出院，找別的醫(yī)院繼續(xù)治療。”陳麗霞這樣向記者解釋父親需要頻繁轉(zhuǎn)院的原因。

近年來，醫(yī)保部門著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點，即通過歷史數(shù)據(jù)精準測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構，以此促進醫(yī)療機構加強對醫(yī)療服務行為的管理，主動降低成本，提升患者就醫(yī)體驗。

不過，也有一些患者反映，有的醫(yī)院基于醫(yī)保控費考量，限制患者住院天數(shù)，出現(xiàn)頻繁轉(zhuǎn)院、分解住院等情況。

為何會出現(xiàn)這種情況？如何通過優(yōu)化調(diào)整讓各方受益？記者對此進行了調(diào)查采訪。

“每次病情剛有點好轉(zhuǎn)又得出院”

趙琳的父親患有腦卒中后遺癥，同樣也面臨頻繁轉(zhuǎn)院的困擾。

“我爸陷入植物人狀態(tài)差不多10年了，年前因為肺膿腫需要治療，可是長期臥床病人的免疫力很低，對各種抗生素已經(jīng)有了耐藥性，用了藥也不一定能在短期內(nèi)見效，但醫(yī)保費用達到限額就必須出院?！奔以诮K南通的趙琳告訴記者，好在當?shù)蒯t(yī)院比較人性化，能根據(jù)病情酌情處理，“病人不用動地方，家屬辦理出院和繼續(xù)住院的手續(xù)就行”。

采訪中，一些患者及家屬反映，按病種付費模式確實減輕了患者的費用負擔，但在現(xiàn)實中，也給一些患有非常見疾病或者有并發(fā)癥、基礎病的患者帶來不便，有的醫(yī)院甚至會以“床位不足”等理由拒絕這類患者入院治療。

陳麗霞告訴記者，當?shù)匾恍┽t(yī)院不愿接收她父親這樣多重病情的病人?！捌鋵嶀t(yī)院就是擔心這種病人出現(xiàn)醫(yī)?！M’，我爸因為這個原因耽誤了兩個半月的治療時間?！标慃愊冀忉屨f，治療重癥肺炎時，一般“痰培養(yǎng)”就得一周，可等到出了結(jié)果準備治療時，又該出院了。

陳麗霞無奈地表示，“每次病情剛有點好轉(zhuǎn)又得出院”，轉(zhuǎn)到新醫(yī)院又要重新了解病情，重復檢查、化驗。

“均值”變成“限額”

“醫(yī)生在辦公室算賬?！痹诤戏室患裔t(yī)院看到的這一幕，讓陳麗霞印象深刻。

“本來我們的醫(yī)保限額是8000元，由于上次住院花了1萬元，超了2000元，我們再去住院時，就要從本次額度里扣2000元補上一次的缺口，這次住院就只能花6000元?！标慃愊颊f，由于醫(yī)保費用“超標”牽扯到罰款和寫說明，她和家人也不想給醫(yī)生添麻煩。

北京市一家三甲醫(yī)院的王均主任告訴記者，一些醫(yī)院基于“超支自負、結(jié)余留用”的考量，需要在醫(yī)?？刭M和服務患者之間尋找平衡點。

王均舉例說，比如A病種的醫(yī)保限額是10萬元，但治好這個病需要前后完成兩次手術，如果病人一次住院把兩個手術都做完，那很可能費用就“超標”了，需要醫(yī)院貼錢，所以有的醫(yī)院就會讓患者分兩次住院手術，這樣醫(yī)院就會有盈余。

病人轉(zhuǎn)科也會涉及類似的問題。

王均解釋說，比如病人入院是內(nèi)科，診治期間發(fā)現(xiàn)需要外科手術，如果直接轉(zhuǎn)入外科，治療費用、住院時長已經(jīng)被內(nèi)科用了一部分，外科就會擔心費用“超標”，所以有的醫(yī)院會讓患者當天在內(nèi)科辦理出院，再在外科辦理入院。

王均指出，這種將患者單次住院治療分解為多次的行為是違規(guī)的。前不久的醫(yī)保飛行檢查，也多次針對個別醫(yī)療機構的分解入院行為進行過處罰。

此前，醫(yī)保部門也曾明確指出，從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機構將醫(yī)保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”為由強行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費住院的情況，將予以嚴肅處理。

加快醫(yī)聯(lián)體建設，實現(xiàn)多方共贏

“這些年，按病種付費改革給不少患者帶來了實惠，以闌尾炎手術為例，改革后，目前的治療費用跟改革前基本持平?？紤]到物價上漲等因素，其實總體費用是降低了?！焙幽相嵵菀患胰揍t(yī)院的柳宏主任告訴記者。

實際上，在按病種付費方式改革之初，相關技術規(guī)范就專門提出了特例單議機制，即對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按病種標準支付的病例，鼓勵醫(yī)療機構自主向醫(yī)保經(jīng)辦機構進行申報。然而，各地的申請條件、評議規(guī)則、數(shù)量比例等并不相同，有的地方存在流程煩瑣、申報比例不高等情況，導致一些醫(yī)療機構不敢、不愿申報特例單議。

“對于一些重癥特別是有并發(fā)癥的患者來說，如果一些地方和醫(yī)院采取‘一刀切’的控費方式，確實不太友好。”柳宏指出，隨著老齡化時代的到來，老年患者往往病情較為復雜，按病種付費改革以及醫(yī)療改革應關注到這類情況，通過技術賦能等方式推動精細化管理升級，進一步優(yōu)化就醫(yī)體驗。

“醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體是有益的探索，各個醫(yī)院之間可以明確分工，比如‘最關鍵的一刀’在大醫(yī)院解決，等到相關指標平穩(wěn)后可以分流到醫(yī)聯(lián)體里的醫(yī)院就近就便進行下一步治療，這樣有助于優(yōu)化資源配置、提升就醫(yī)體驗?！蓖蹙ㄗh，加快醫(yī)共體建設，探索構建更高效、公平的醫(yī)療體系，進而實現(xiàn)患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)?；鸲喾焦糙A。

對此，北京大學醫(yī)學人文學院醫(yī)學倫理與法律系教授王岳指出，推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，必須實現(xiàn)“一個灶里吃飯”，即各家醫(yī)院要統(tǒng)一財務賬號、統(tǒng)一薪酬待遇和標準，然而，這是一些三甲醫(yī)院所不愿意的。更重要的是，目前很難打破不同層級醫(yī)療機構的行政隸屬關系。

“不應該把經(jīng)濟指標與醫(yī)生的職業(yè)行為掛鉤。相反應該更多地體現(xiàn)醫(yī)生對醫(yī)療資源的配給作用?？梢赃m當?shù)亟o予一些績效獎勵，這個獎勵應該從醫(yī)?？刭M和健康改善指標兩個維度考量。”王岳認為，應盡快推廣福建三明醫(yī)改的經(jīng)驗，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動等措施，改善醫(yī)院的收入結(jié)構和醫(yī)務人員的薪酬待遇，包括實行年薪制，這樣醫(yī)生不必每天上班考慮如何創(chuàng)收。同時，醫(yī)院除了現(xiàn)有的醫(yī)保、財政和自費3個資金來源外，應拓展第4個資金入口渠道，即醫(yī)療慈善，通過社會再分配來發(fā)揮醫(yī)院更重要的社會價值，體現(xiàn)公平正義。

（文中部分采訪對象為化名）